Yerel İşletme Logo

Şizofrenide Zihin ve Bilgi İşleme 31 Ocak 2014

 

Şizofreni:

Bilgi İşleme Yaklaşımı ile

“Yarılmış Zihin”de Keşifler

 

Dr. Psk. Yeşim Türköz

 

Özet

Bu makale, akıl sağlığı alanının üzerinde en fazla çalışılan konularından biri olan şizofreni olgusunu özellikle bilgi işleme süreçleri açısından incelemeyi amaçlayan bir derleme çalışmasıdır. Uzun yıllardır, şizofreninin anlaşılmasına yönelik çok sayıda kuram geliştirilmiş ve araştırma yapılmıştır. Makalede, öncelikle bu bilimsel çabalar, tarihsel bir bakış açısı ile ele alınmakta ve özetlenerek aktarılmaktadır. Ardından, bilgi işleme paradigması ışığında ve şizofrenik kişilerin, algılama esnasında, bellekteki düzenlilik bilgisinden yeterince yararlanamadıkları varsayımı doğrultusunda (Hemsley, 1992;1993) şizofrenideki bilişsel süreçler incelenmektedir. Son bölümde, şizofreninin sağaltımı için önerilen bütüncül plan  çerçevesinde bilgi işleme yaklaşımının sağaltıma katkısı değerlendirilmiş ve önerilerde bulunulmuştur.

 

Abstract

The aim of this review article is to examine one of the most studied mental disorder; schizophrenia, especially from the view of information processing approach. There have been a number of theories developed and several studies conducted on schizophrenia over years. This article initially summarizes these scientific efforts in a historical perspective. In the following section, cognitive processes in schizophrenia are examined under the light of information processing paradigm and with the assumption that schizophrenics are not sufficiently benefitted from stored memories of regularities on current perception (Hemsley, 1992;1993). The last section includes the suggestions and evaluations about contribution of information processing approach to the recommended complementary treatment plan for schizophrenia.

 

Anahtar Sözcükler: Şizofreni; şizofrenide bilgi işleme, bellek, dikkat; şizofreninin etiyolojisi,  risk etkenleri,  nöropsikolojisi, sağaltımı

 

ŞİZOFRENİ KAVRAMININ TARİHÇESİ

Bugün şizofreni olarak adlandırılan ruhsal bozukluğun belirtilerine ilişkin ilk tanımlamalara  M.Ö. 15. Yüzyılda yazılan metinlerde rastlamak mümkündür, Ancak bunlar net olmayan genel tanımlamalardır (Mete, 1998). Bu yıllardan kalma bir Hindu yapıtında, “şeytanların gazabına uğramış, obur, pis, çırılçıplak gezen, belleğini yitimiş ve tedirgin bir biçimde dolaşan” bir hastadan söz edilmektedir.  Daha yakın dönemlerde yazılmış metinlerde ise, daha açık ve kapsamlı tanımlamaların yapıldığı görülmektedir. Örneğin, M.Ö.  birinci yüzyılda Kapadokya bölgesinde yaşamış olan Areteus ve M.Ö. ikinci yüzyılda Soranus, bazı şizofrenik ve özellikle paranoid tepkileri günümüzdeki tanımlarına oldukça yakın bir biçimde tanımlamışlardır  (akt. Geçtan, 1994).

M.S. birinci ve ve ikinci yüzyıllarda da Eski Yunanda, kendilerini gerçekdışı bir şekilde büyük gören, başkalarından kötülük görecekleri korkusu ve paniği içinde yaşayan, bilişsel işlevlerde ve kişilikte yıkım belirtileri gösteren kişilerden söz edilmektedir. Ne yazık ki, ilkçağ’da gelişmiş olan insancıl yaklaşım, ortaçağa girerken kaybolmuştur. Ortaçağ Avrupa’sında, şizofrenik kişilere yönelik anlama ve tanıma çabasının yerini korku, batıl inançlar ve düşmanca duygular almıştır. Şizofrenikler, bu dönemde, şeytana tutulmuş kişiler olarak görülmüş ve içlerindeki şeytanı çıkarmak için işkence görmüş ya da yakılmıştır. Şizofreninin yeniden bir ruhsal bozukluk olarak görülmesi için uzun yılların geçmesi gerekmiştir. Onsekizinci yüzyılda, John Haslam ve George Man, içe kapanma ve düşünce bozukluğu gibi belirtilerle seyreden ve şizofreniyi düşündüren bir ruhsal bozukluk tanımlamışlardır (akt. Mete, 1998).

 

Şizofreni, bir kavram olarak ilk kez Kraeplin tarafından tanımlanmış olmakla birlikte bugün de halk arasında şizofreni için sık kullanılan “Erken Bunama” (Dementia Praecox) terimini ilk olarak Belçikalı psikiyatrist Morel 1860 yılında yayınladığı Akıl Hastalıkları isimli kitabında kullanmıştır. 1863 yılında Kahlbaum, kişinin belirli bir durumda uzun bir süre kıpırdamadan kaldığı ve ilişki kurma girişimlerine tepki vermediği bir durum tanımlamış ve bunu “katatoni” olarak adlandırmıştır.  Hecker ise 1971 yılında, dağınık, düzensiz bir düşünce akışı içinde gerçek dışı inanışlar ve tuhaf davranışların hakim olduğu duruma “hebefreni” adını vermiştir (akt. Geçtan, 1994; Mete, 1998).

Emil Kraeplin, geçmişte değişik isimler altında tanımlanan ve farklı ruhsal bozukluklar olarak görülen durumların, gerçekte aynı hastalığın farklı türleri olduğu ve tümünde ortak olan özelliğin, bunama ile sonlanma olduğu görüşünü ortaya atmıştır. Dementia praecox’u önce, hebefrenik, paranoid ve katatonik olmak üzere üç gruba ayırmış, daha sonra Bleuler’in önerisine uyarak “ilgisizlik, isteksizlik, aldırmazlık ve toplumsal ilişkilerden çekilme” belirtileriyle tanımlanan basit tipi de bunlara eklemiştir. Kraeplin, dementia praecox’un bir metabolizma bozukluğu sonucu ortaya çıktığına inanmış, ancak bu görüşünü destekleyecek kanıt sunamamıştır (akt. Geçtan, 1994).

Davranışsal betimleme ve sınıflamanın ötesine geçerek, söz konusu bozukluğa eşlik eden zihinsel süreçleri tanımlayan ilk araştırmacı ise Eugen Bleuler olmuştur (Geçtan, 1994;   Mete, 1998; Saccuzzo, 1986). Bleuler, 1911’de yayınladığı Erken Bunama ve Şizofreniler Grubu adlı kitabında, zihin yarılması anlamına gelen schizo-phrenia (schizis=bölünme; phren=zihin) teriminin kullanılmasını önermiştir. Bozukluğun mutlaka yıkımla sonlanması gerekmediğine dikkati çekerek, şizofreni belirtileri gösteren birçok insanın, hastaneye gitmeden de yaşamlarını sürdürebildiğini belirtmiştir. Şizofreninin dört temel belirtisi olduğunu öne sürmüş, bunları, otizm (gerçek dünya ile ilişkiyi azaltarak kendine özgü bir iç dünyaya çekilme), ambivalans (birbirine karşıt duygu ve eğilimlerin varlığı), çağrışım çözüklüğü (çağrışımların düzen ve sürekliliğinin bozulması) ve anormal duygulanım (duygusal tepkilerde küntleşme ya da uygunsuzluk) olarak tanımlamıştır. Bleuler, şizofrenide çağrışım çözüklüğüne özel bir önem atfetmiş ve bunun tüm hastalarda, hastalığın her döneminde olduğunu iddia etmiştir. Bu yaklaşım, günümüze kadar uzanan bir tartışmanın da çıkış noktasını oluşturmuştur. Tartışmanın diğer kutbunda “birinci sıra belirtiler” tanımlamasıyla Schneider yer almıştır. Schneider, boşluktan sesler duyma, kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiği duygusu, bedenin dış güçler tarafından etkilendiği inancı, düşünce çalınması ve düşünce sokulması gibi tuhaf yaşantılardan oluşan bir grup belirtiyi, “birinci sıra belirtiler” olarak adlandırmış ve tanıda bunlara öncelik vermiştir (akt. Mete, 1998).

Bleuler’in yaklaşımı Amerikalılar tarafından benimsenirken, Avrupa’da Schneider’in yaklaşımı hakim olmuş ve bu farklılık 1960’ların sonlarına kadar devam etmiştir. Ancak, Amerikada da yavaş yavaş Kraeplin’in, belirtilere göre betimleyici tanı sınıflaması yaklaşımı benimsenmeye başlayınca Schneider’in ölçütleri burada da ön plana çıkmış ve iki kıtada da şizofreni tanısı yaklaşık aynı ölçütlerle konulmaya başlanmıştır. 1980’li yıllarda ise Amerikan Psikiyatri Birliği, Bleuler’ci yaklaşım yerine Kraeplinci yaklaşımı benimsediğini resmen ilan etmiştir. Böylelikle, şizofreniye eşlik eden zihinsel süreçler konusundaki tartışmalı çıkarımlar, düşünce bozukluğu, otizm, ambivalans gibi bulanık tanımlamalar, tanı ölçütleri dışında bırakılırken, daha kolay tanımlanabilen algı, düşünce ve davranış bozukluğu ölçütleri ön plana çıkarılmıştır. Ancak aradan çok geçmeden, pozitif ve negatif belirti sınıflaması, yeniden gündeme gelmiş ve bu kez geniş yankı uyandırmıştır. Sanrılar, varsanılar, çağrışım bozukluğu ve tuhaf davranışlar gibi normal kişilerde olmayan belirtiler pozitif belirtiler olarak, duygulardaki sığlaşma, düşünce yoksulluğu, ahedoni, asosyalite, irade ve dikkat kusurları gibi kaybedilen yetileri tanımlayan belirtiler de negatif belirtiler olarak adlandırılmıştır. Aslında, pozitif-negatif belirti sınıflaması Kraeplin’den beri bilinmekteydi. Ancak altmışlı yetmişli yıllarda psikiyatriye hakim olan, büyük hastanelerin kapatılması ve hastaların toplum içinde sağaltılmaya başlanması yaklaşımı sonucunda, ilaçlarla yatıştırılan pozitif belirtilerin ardından, kişide kalıcı olan negatif belirtilerin topluma uyumu güçleştirdiğinin farkedilmesi, bu ayrımın yeniden gündeme gelmesine zemin hazırlamıştır. Ayrıca, görüntüleme tekniklerinin gelişmeye başlaması ve söz konusu belirtilere eşlik eden yapısal ve işlevsel beyin anormalliklerinin araştırılabilir hale gelmesi de bu konuya yönelen ilgide rol oynamıştır. Bütün bu gelişmeler, negatif belirtilerin, şizofreni tanısında yeniden önem kazanmasına yol açmış ve Amerikan Psikiyatri Birliği, 14 yıl önce tanımlama dışı bıraktığı negatif belirtileri, 1994 yılındaki sınıflamasında, yeniden tanı ölçütleri arasına almıştır (Kültür ve Mete, 1997; Mete, 1998;)

 

ŞİZOFRENİNİN GÜNCEL TANIMI

DSM-IV sınıflamasında (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000), şizofreni belirtileri şöyle sıralanmıştır:

 

  1. Karakteristik semptomlar: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması:

 

  1. hezeyanlar (sanrılar)
  2. hallüsinasyonlar (varsanılar)
  3. dezorganize (karmakarışık) konuşma (örn. çağrışımlarlarda dağınıklık [sık sık konu dışı sapmalar gösterme] ya da enkoherans)
  4. ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış
  5. negatif semptomlar, yani affektif donukluk (tekdüzelik) aloji (konuşamazlık) ya da avolisyon

 

Not: Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa A Tanı Ölçütünden sadece bir semptomun bulunması yeterlidir.

 

 

Şizofreninin alt tipleri, paranoid tip (kuşkuculuk, çeşitli sanrılar ve çoğu zaman bunlara eşlik eden varsanıların olduğu, yargılamanın bozulması sonucu zaman zaman tehlikeli davranışlar gösteren), katatonik tip (genellikle aşırı geri çekilme, otizm ve hareketsizlik ile aşırı uyarılma dönemleri arasında gidip gelen, bazen de bu tepkilerden yalnızca birinin hakim olduğu), dezorganize tip (genellikle hastalığın daha erken yaşlarda ortaya çıktığı, kişilik entegrasyonunun en hızlı ve ağır biçimde bozulduğu, uygunsuz duygulanım ve tuhaf davranışların hakim olduğu), kalıntı tip (bir ya da bir kaç şizofrenik episodu izleyen remisyon döneminde hafif belirtiler gösteren, şizofreninin bir kişilik yapısına dönüştüğü) ve ayrışmamış tip (çoğunlukla hastalığın başlangıcındaki dağılma dönemine özgü bir tablo olan ve şizofreni belirtilerinin değişken bir örüntü içinde birarada görüldüğü) olarak sınıflandırılmaktadır (Carson, Butcher ve Mineka, 1998).

Klasik yaklaşıma göre yapılan bu sınıflamaya alternatif olarak, bazı araştırmacılar, şizofrenikleri, paranoid şizofrenik ve diğerleri olarak ikiye ayırmaktadır. Şizofreni tanısı alan kişilerle yapılan uzunlamasına izleme ve değerlendirme çalışmalarında, paranoid şizofreni tanısı alanların diğerlerine göre daha iyi bir seyir göstermesi ve uyum düzeylerinin daha az bozulmuş olması bu yaklaşımı desteklemektedir (Mete, 1998). Şizofreninin bilgi işleme açısından ele alındığı bu makalede de ikinci yaklaşım izlenecektir.

 

 

 

 

 

 

 

ŞİZOFRENİYE KURAMSAL YAKLAŞIMLAR

 

Şizofreninin, farklı kuramsal bakış açıları tarafından nasıl ele alındığının aktarıldığı bu bölümde, Geçtan’ın (1994) “Psikodinamik Psikiyatri ve Normaldışı Davranışlar”  isimli kitabında yer alan bilgiler özetlenerek kullanılmıştır:

Şizofreniye psikodinamik yaklaşımın öncüsü, Sigmund Freud olmuştur. Freud’a göre şizofrenik belirtiler, kişinin bu duruma yol açan psikodinamik süreçlerin bilincinde olamamasının yanısıra, olayları bilinçdışına itememesi sonucu paradoksal olarak geliştiğini öne sürmüştür. Freud şizofreniyi, insan ilişkilerinde yaşanan çatışma ve engellenmelere karşı tepki sonucu yaşanan bir gerileme (regresyon) olarak görmüştür. Gerileme, dış dünyadaki insanlardan ve içselleştirilmiş obje ilişkilerinden vazgeçmeyi içermekte ve şizofreniklerde görülen otistik kapanmanın yaşanmasına neden olmaktadır. Freud yapısal kişilik kuramını geliştirdikten sonra, psikoz kavramını yeniden gözden geçirerek, çatışma modeline uygun bir açıklama getirmiştir. Çatışma modelinde, nevroz, id ile ego arasındaki bir çatışma olarak görülürken, psikoz da ego ile dış dünya arasında yaşanan bir çatışmanın ürünü olarak değerlendirilmiştir. Kişi bu çatışmayla başaçıkamadığında, gerçek dünyadan vazgeçer ve onu kendine göre yeniden yaratarak yaşamaya başlar. Rüyaların Yorumu adlı yapıtında Freud, rüyaların arkaik ve simgesel içeriğiyle şizofrenik belirtiler arasındaki benzerliğe dikkati çekmiştir.

Jung da 1903 yılında yazdığı Dementia Praecox’un Psikolojisi adlı yapıtı ile psikanalitik kavramları şizofreniye uyarlamıştır. Jung, sanrılar, hezeyanlar ve diğer şizofrenik belirtileri “autochthotonus complex” diye adlandırdığı bir sürecin (duygusal çatışmalar sonucu bir grup düşüncenin bilinçten koparak bağımsız bir ada biçiminde etkinliklerini sürdürmeleri) etkinlikleri olarak yorumlamıştır. Bundan 20-30 yıl sonraki yazılarında ise şizofrenik belirtilerin çoğunun kollektif bilinçdışında varolan arketiplerin yeniden canlandırılması sonucu oluştuğundan sözetmiştir.

Sullivan’a göre de şizofreni, ebeveynler ve çocuk arasındaki erken dönem sağlıksız ilişkiler sonucu ortaya çıkmaktadır. Bazı hatalı anne-baba tutumları, çocuğun benlik algısında çözülmelere ve kendine olan saygısının ağır hasara uğramasına neden olabilmektedir. Çözülen benlik algılaması yeniden toparlanamazsa, bunun sonucunda yaşanan panik, psikotik dağılma ile sonuçlanabilmektedir. Bu ilişkiler, anksiyeteyi karşılayabilecek tepki biçimlerinin geliştirilebilmesini ve benlik sisteminin normal olarak gelişebilmesini engellemektedir. Bunun sonucunda kişi, diğer insanlarla ilişkilerini sürekli olarak yanlış bir biçimde algılamakta ve yorumlamaktadır.

Ego psikolojisinin ilk temsilcileri, ego sınırlarının yeterince oluşamamasını, şizofrenik hastaların temel eksikliği olarak görmüşlerdir. Örneğin Federn, şizofreniklerde, egonun içeride ve dışarıda olanlar arasında bir sınır oluşturamadığından sözetmiştir.

Mahler’e göre, ego sınırları anne ile bebek arasındaki bedensel temas sonucunda oluşur. Şizofrenik hastalarda görülen, kendi benliğini başkalarınınkinden ayırma güçlüğü, anne-bebek arasındaki bu normal uyarılmalardan yoksun kalmanın bir sonucudur. Bu doğrultuda, şizofreniklerin diğer insanlarla ruhsal bir füzyon oluşturma eğilimi, bebeklik yıllarının ortak yaşam dönemini yeniden yaşama isteğinin bir belirtisi olarak yorumlanabilir. Ancak bu istek aynı zamanda yokolma korkusunu da beraberinde getirmekte ve şizofrenik kişi, bu iki duygu arasında sıkışıp kalmaktadır.

Varoluşçu yaklaşımın temsilcileri de şizofreninin anlaşılması ve tanımlanmasına önemli katkılarda bulunmuşlardır. Örneğin Binswanger, şizofrenik kişilerin belirtilerinin yanısıra hastalık öncesi yaşam dönemlerindeki varoluş biçimlerinin önemine değinmiştir.

Minkowski de hastalığın temel özelliğinin gerçeklikle ilişkinin yitirilmesi olduğunu öne sürmüştür. Aynı zamanda, bu kişilere özgü yer ve zaman algılaması eğilimlerinden de sözetmiştir. Şizofreniklerde mekan, sabuklamalara konu olan nesnelerin tümünü kapsamına alabilecek kadar geniş bir biçimde algılanmakta, buna karşılık zaman geçmişten ve gelecekten koparak şimdiki zamanla sınırlanmaktadır.

 

Bir başka varoluşçu Laing de, şizofreniyi toplumun mu bireyin mi hasta olduğu sorusunu sorarak incelemiş ve bir yazısında şizofreniyi şöyle tanımlamıştır:

 

“Şizofrenik olarak adlandırılan yaşantı ve davranışlar, kişinin yaşanılmaz bir dünya içinde yaşayabilmek için yaratmak zorunda kaldığı özel bir strateji türüdür. Şizofrenik kişi dış ve iç dünyalarının birbirine karşıt düşen baskıları tarafından kuşatılmış  bir biçimde hareketsiz kalmıştır. Satranç oyununda hangi hareketi yaparsa yapsın, mat olacak bir oyuncuya benzer.”

 

Laing, “belirtiler” ya da “ruhsal hastalık” gibi terimleri kullanmaktan kaçınarak, şizofreniyi bir kişilik özelliği ya da varoluş biçimi olarak ele almıştır. Bölünmüş Benlik isimli kitabında da diğer insanlarca “çılgınlık” olarak yorumlanan varoluş biçimlerinin, gerçekte anlaşılabilir oldukları görüşünü savunmuştur.

Grotstein, 1970’li yıllarda şizofrenik hastalarla yaptığı psikanalitik çalışmaları sonucunda, bu hastalarda algısal uyaranlara karşı aşırı bir duyarlılığın bulunduğu ve hastalığın temel nedeninin de bu olduğu izlenimini edinmiştir. Grotstein’a göre, şizofrenik kişinin temel güçlüğü, organizmaya ulaşan uyaranların filtreden geçirilememesi, dikkat alanının sınırlanamaması ve dikkatin belli bir noktaya odaklanamamasıdır. Aynı zamanda, bir bilgi işleme yaklaşımı olan bu görüş, psikofarmakoloji alanında yapılan çalışmalar tarafından da desteklenmekte ve antipsikotik ilaç yapımında, özellikle bilgi işleme ve dikkat bozuklukları hedef alınmaktadır (akt. Geçtan, 1994).

 

ŞİZOFRENİDE ETİYOLOJİK BİLEŞENLER

 

Şizofreninin oluşumunda birden çok etkenin rol oynadığı görüşü artık yaygın olarak kabul görmektedir. Bunlar arasında ön plana çıkan üç organik etken, genetik yatkınlık, viral enfeksiyonlar, gebelik ya da doğum sırasında beynin oksijensiz kalması olarak sınıflandırılmaktadır. Şizofrenideki genetik geçişin, Mendel kanunlarına uygun basit bir geçiş olmadığı, büyük bir olasılıkla, birçok genin birlikte oluşturdukları ortak bir etkinin söz konusu olduğu düşünülmektedir. Yapılan araşırmalarda, şizofreni tanısı almış kişilerin birinci derece akrabalarında, şizofreni görülme oranının, normal nüfusa göre 10 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Şizofreniye yatkınlık ya da neden oluşturan organik etkenlerin yanısıra , çocuğun anne ile yeterli ve tutarlı bir ortak yaşam kuramaması ya da aile içi sağlıksız etkileşimler gibi erken dönem çocukluk yaşantılarına özgü bazı özelliklerin de şizofreniye yakalanma riskini arttırdığı yönünde varsayımlar vardır. Ancak şizofrenide ailenin rolü üzerine geliştirilen bu varsayımlar kanıtlanamamıştır (Kültür ve Mete, 1997; Mete, 1998).

 

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK ETKENLERİ

 

Kültür ve Mete (1997), şizofreninin epidemiyolojik özellikleri ve risk etkenlerini  şöyle özetlemektedirler:

 

 

Şizofreninin klinik olarak ortaya çıkışının genç yetişkinlik döneminde yoğunlaştığı bilinmekte ancak kritik risk döneminin ergenlik yıllarına rastladığı düşünülmektedir (Walker ve Bollini, 2002).

Walker ve Bollini (2002), ergenlik dönemine özgü nöral gelişim ile şizofrenideki nöral gelişim arasındaki paralelliği tanımlamışlardır. Erken ergenlik döneminde özellikle hipotalamik-pituitary-adrenal (HPA) eksenindeki aktivasyon artışının, östrojen ve testosteron hormonları ile kortizol seviyesindeki yükselmenin, strese karşı duyarlılığı büyük ölçüde  arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca, seretonin konsantrasyonundaki azalma ile özellikle frontal lob olmak üzere bazı kortikal yapılardaki dopamin aktivitesi artışı da bu dönemin özelliklerindendir. Ergenlik ve genç yetişkinlik döneminin psikoz başlangıcı için risk içermesinin nedeninin bu dönemdeki dopamin aktivitesi artışı olduğu da düşünülmektedir. Bunların yanında beyin yapısındaki bazı değişiklikler; örneğin, limbik sistem içinde, bilişsel fonksiyonlar ve bellek ile ilişkili olduğu bilinen hippokampusa ait nöronlardaki gelişim ve korteks ile limbik bölgeler arasındaki bağlantıların genişlemesi de emosyonel tepkilerin bilişsel süreçler ile entegrasyonunu hızlandırmakta ve genç yetişkinlik dönemi için duygusal bir stabilite ve kontrol sağlamaktadır. Ergenlik döneminde, frontal beyin aktivitesinde artış olduğuna dair kanıtlar da elde edilmektedir. Bu durum, soyut düşünme becerileri ve dikkat kapasitesinin gelişmesi gibi sonuçları getirmektedir. Bütün bu değişiklikler, eğer varsa şizofreniye yol açan genlerin kendini göstermesini tetiklemekte ve bu nedenle hastalığın ortaya çıkışının ilk belirtileri daha çok bu yıllarda hissedilmektedir (Walker ve Bollini, 2002).

Weinberger de (1987) şizofreni için geliştirdiği nörogelişimsel modelinde, erken lezyonların etkisinin, genellikle  lezyonlu bölge işlevsel olgunluğa erişmeden ortaya çıkmadığı belirtilmektedir.  Weinberger, prefrontal korteksin, ancak doğumdan 20-30 yıl sonra tam bir olgunluğa eriştiğine ve şizofreni tanısının da ancak bu yaşlarda konulabildiğine dikkati çekmiştir.

 

ŞİZOFRENİYE NÖROANATOMİK, NÖROKİMYASAL

VE NÖROPSİKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

 

Şizofrenideki beyin disfonksiyonları üzerinde yapılan ve beynin yapısı ile fonksiyonlarına odaklanan çalışmalar temelde iki model oluşturmaktadırlar. Birinci model, hem dikkat ve uyarımı kontrol eden, hem de üst kortikal fonksiyonlara destek veren kortikal ve alt kortikal  süreçlerde bozulma olduğunu öne sürmekte, ikinci model ise hemisferik lateralizasyondaki denge bozulmaları sonucu, sol hemisfer overaktivasyonu olduğunu savunmaktadır (Levin, Todd ve Craft, 1989).

Birinci modelin temsilcilerinden olan Levin (1984a, 1984b), şizofrenide frontal lob disfonksiyonu olduğunu öne sürerek, frontal lob yönetimindeki çok bileşenli dikkat mekanizmasında meydana gelen bozulmalar sonucu, dikkat dağılması, dikkati odaklamada güçlük, refleksif olmayan tepkilerde yavaşlama ve perseverasyonların ortaya çıktığını öne sürmüştür. Bu bozulmaların sonucunda da genellikle ortaya, uyarım güçlüğü ve motivasyon eksikliği çıkmaktadır. Levin, özellikle negatif semptomlar olarak sınıflandırılan sosyal izolasyon, duygulanımdaki sığlaşma, apati ve insiyatif kaybı gibi belirtilerin frontal lobdaki fonksiyon bozulmasının bir sonucu olduğunu savunmuş ve frontal lob lezyonu olan kişilerde de bu belirtilerin görüldüğünü öne sürmüştür. Weinberger, Berman ve Zec de (1986) bu görüşü destekleyerek, prefrontal korteksde dopamin hipoaktivitesi ve limbik yapılarda da hiperaktivite oluştuğunu  iddia etmiştir. (akt. Levin ve ark., 1989).

Birçok çalışmada, kronik şizofreninin sosyal içe çekilme ve duyguların körelmesi gibi bazı negatif semptomlarının yaygın frontal lob patolojisiyle ilişkili olduğu yönünde bulgular elde edilmiştir (Frith ve Done, 1988; Levin, 1984a; Roth ve Tucker, 1986).

Şizofreniklerde, dinlenme anında yapılan ölçümlerde elde edilen en ısrarlı bulgu, frontal lobdaki kan akımı ve glikoz kullanımındaki azalmadır. Frontal lobun, irade, karar verme, plan yapma, harekete geçme gibi üst düzey zihinsel işlevlerden sorumlu olduğu bilindiğinden, söz konusu bulgunun, bu gibi yetilerin kaybına bir işaret olduğu öne sürülmektedir. Bu görüşe göre, üst düzey zihinsel yetileri yöneten beyin bölgesinin işlevini yitirmesi sonucunda kişi, çocukluk ve gençlik dönemi boyunca kazanmış olduğu yetileri terketmektedir. Ancak bu bulguların yorumlanmasında netlik kazanmamış bazı noktaları da gözardı etmemek gerekmektedir. Söz konusu yetersizliğin, kişinin acı veren gerçekle yüzleşmemek için frontal lobun yönettiği işlevleri kullanmaktan kaçınması sonucu mu ortaya çıktığı, yoksa frontal lobdaki bozulma nedeniyle mi bu yetileri kullanamadığı sorusu henüz yanıtlanabilmiş değildir (Mete,1998).

            Gjerde (1983), Gruzelier ve Flor-Henry (1979), Gur (1977, 1978), Taylor, Greenspan ve Abrams (1979), Walker ve McGuire (1982) gibi araştırmacılar da aşırı sol hemisfer aktivasyonu modelini temsil eden araştırmacılardan bazılarıdır. Gjerde’e (1983) göre sol hemisferin aşırı derecede aktive olması  sonucunda artan uyarım, dikkat kapasitesini zorladığı için bilgi işleme süreçlerinde aşırı bir sınırlama ortaya çıkmakta ve bilgi işleme yalnızca içsel bilgiyle sınırlı tutulmaktadır. Aktivasyon açısından önemli bir nörotransmitter olan dopaminin ağırlıklı olarak sol hemisferde etkinlik gösterdiği öne sürülmektedir (Roth ve Tucker, 1986).  Basal ganglia’nın bir bölümü olan globus pallidus, sol hemisferde sağda olduğundan daha fazla dopamin konsantrasyonu içerir ve dopaminin alımı için solda daha fazla terminal vardır (Banich, 1997).  Matthysee’in 1974’de geliştirdiği farmakolojik kuramı da şizofrenide dopamin nörotransmitterinin rolünü açıklamakta ve hastalığın, üst düzey ketleyici süreçlerdeki bozulma ile ilişkili olduğunu öne sürmektedir. Matthysee’e göre dopaminerjik nöronların aşırı aktivitesi sonucunda, normal ketleyici süreçlerde bozulma olmakta ve bilinç birçok ilgisiz ve/veya anksiyete uyandıran düşünceyle dolmaktadır. Normal kişilerde de bu tür düşünceler olmasına karşın, bunlar ketleyici süreçler sayesinde farkındalık düzeyine ulaşmamaktadır (akt. Saccuzzo, 1986).

Şizofrenideki izole ve stereotipik içsel bilişsel süreçlerin de aşırı dopamin aktivitesi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Motor süreçleri destekleyen dopaminerjik yollar, basit bir şekilde motor aktivitenin artışına yol açmazlar. Bu sistem, motor operasyonların tekrar ediciliğini ve sabitliğini sağlayacak bir yanlılık içinde işlemektedir. Bu doğrultuda aşırı düzeyde dopaminerjik aktivite sonucunda, davranış rutin ve stereotipik hale gelir. Böylelikle aktivasyon, bilgiyi işleyen kanallarda tekrarlayan bir bilgi içeriğinin birikmesine yol açarak davranışta tek yönlülüğe neden olur. Aynı zamanda, şizofreniklerdeki ikonik bilgiyi kısa süreli belleğe transfer etme güçlüğü ve reaksiyon zamanındaki tipik yavaşlama göz önüne alındığında, burada aşırı içsel aktivasyon nedeniyle dikkatin dışarıdaki bilgiye yeterince yöneltilememesi sorunu olabileceği de düşünülmektedir. Buna ek olarak, duyguların körelmesi ve sosyal içe çekilme özelliklerinin de bilgi işleme sürecinin haddinden fazla içsel bilgiyle sınırlanması sonucunda ortaya çıktığı varsayılmakta ve bu işleyişten aşırı sol hemisfer aktivasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir (Roth ve Tucker, 1986).

Hemisferik lateralizasyonun, paranoid ve paranoid olmayan gruplar arasında farklılık gösterip göstermediğini inceleyen çalışmalarda (Magaro ve Chamrad, 1983; Gupta, 1993) her iki şizofrenik grubun da sağ hemisfer (sol görsel alan) performansının sol hemisferden daha iyi olduğu bulunmuş ancak iki grup arasında anlamlı bir fark elde edilememiştir. Bir başka çalışmada da şizofrenikler ile normal ebeveynlerinin, sol hemisfer  performansı (sözel görevde sağ kulak avantajı) karşılaştırılmış ve ebeveynler ile çocukların performansının birbirine yakın olduğu bulunmuştur. Ebeveynlerin sağ kulak avantajını kullanma performansları, kontrol grubuna oranla düşük bulunmuştur (Grosh, Docherty ve Wexler, 1995). Bunlar, şizofreniklerde, sol hemisfer disfonksiyonu olduğu hipotezini destekleyen çalışmalardır.

Öte yandan, hemisferik performans konusunda farklı bulgular ortaya koyan çalışmalar da yapılmıştır. Örneğin, sözel dikotik dinleme görevlerinde, normal kişilerin gösterdiği sağ kulak avantajı, sol hemisferin dilsel süreçlerdeki üstünlüğünün bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. İstemli dikkatin bu avantajı ortadan kaldırdığına dair kanıtların olması da bunun otomatik bir süreç olduğunu düşündürmektedir (akt. Carr, Wale, Dewis ve Stephan, 1992). Şizofreniklerdeki dikkat sorunlarını test etmek yönünde önemli olduğu düşüncesiyle bu tekniği kullanarak yaptıkları çalışmada, Wale ve Carr (1988), şizofreniklerin, otomatik sözel algılamada normallerden farklı bir hemisferik asimetri göstermediklerini ve dikkat bileşeni devreye girdiğinde, yine normallerde olduğu gibi sağ kulak avantajının kaybolduğunu saptamışlardır. Ayrıca şizofreniklerde hemisferik asimetri, semptomlara ve antipsikotik medikasyona bağlı olarak değişmekte ve hastalığın süresi uzadıkça, asimetrik performans normallerinkine benzemektedir. Bu durum, şizofrenide bazı bilgi işleme süreçlerinin zamana bağlı olarak normalize olmasıyla açıklanmıştır (akt. Carr ve ark., 1992).

Yeterince güçlü bulunmaması nedeniye, Levin ve arkadaşlarının (1989) sınıflandırmasında yerini alamayan bir diğer model de şizofrenide interhemisferik transfer sorunu olduğunu ileri süren modeldir.  Bu modele göre, hemisferik farklılık, sol hemisferin aşırı aktivasyonundan değil,  corpus callosumun bu kişilerde daha kalın olmasının yol açtığı anatomik bir farklılıktan kaynaklanmaktadır (akt. Merriam ve Gardner, 1987). Bu hipotezin test edildiği bir araştırmada, interhemisferik iletişimin şizofreniklerde, normallerden daha kötü olmadığı; hem şizofreniklerde hem de normallerde interhemisferik fonksiyonun intrahemisferik fonksiyondan daha zayıf olduğu ortaya çıkmıştır. Araştırmacılar, bunun şizofreniklere özgü bir corpus callosum sorunu değil, normal bir durum olduğunu öne sürmüşlerdir. Öte yandan, aynı araştırmada, şizofreniklerde aşırı sol hemisfer aktivasyonu olduğu hipotezi de destek görmemiş ve sonuç olarak hemisferik farklılığa ilişkin bu tür hipotezlerin, şizofrenik sendromu açıklamada merkezi öneme sahip olmadıkları sonucuna varılmıştır (Merriam ve Gardner, 1987).

Son yıllarda ortaya çıkan güçlü bir yaklaşım da şizofrenideki zihinsel işlev bozulmalarından tek bir nörotransmitterin sorumlu olamayacağı, dopaminin yanısıra, seretonin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve GABA gibi nörotransmitterlerin etkinliklerinde de eşzamanlı değişiklikler olduğu yönündeki “çoğul nörotansmitter varsayımı”nı benimsemektedir (akt. Mete, 1998).

 

BİLGİ İŞLEME YÖNÜNDEN ŞİZOFRENİ

 

İnsan beyninin, dikkat, bellek, dil, problem çözme, düşünme, imgeleme, muhakeme gibi yüksek bilişsel fonksiyonları, yalnızca psikoloji biliminin değil, felsefe, dilbilimi, sinirbilimler, bilgisayar bilimi gibi farklı bilim dallarının da ilgi alanına girmiştir. Yapılan araştırmalar, zihin mekanizmasının yapısal ve işlevsel karmaşıklığını ortaya koydukça, konuyla ilgilenen bilim dallarınının, interdisipliner bir çatı altında toplanması  gereksinimi doğmuş ve son yıllarda “bilişsel bilim” adı verilen bir bilim dalı oluşmuştur (Er, 1995).

 

Bilişsel bilimin zihine bakışı, bilgi işleme süreci olarak adlandırılmaktadır Bilişsel bilimciler, insan zihnini, bilgiyi alan, depolayan, dönüştürebilen ve geri getiren bir sistem olarak görmektedir (Er, 1995).

Bilgi işleme yaklaşımı, zihin ve davranış örüntüsünü inceleyen bilişsel psikoloji alanına da hakim olmuş durumdadır. Bu doğrultuda, bilişsel psikoloji artık bilgi işleme psikolojisi olarak da adlandırılmaktadır (Er, 1995; Juola, 1986). Bu yaklaşıma göre, insan, dış dünyadaki bilgi ile aktif bir etkileşim içinde olan bir varlık ve insan davranışları da sürekli bilgi deviniminin olduğu bir sistemin çıktılarıdır.

İnsan zihninin bilgi işleme fonksiyonu bakımından ele alındığı ve tanımlandığı ilk psikoloji kuramlarından biri 1958’de Broadbent’in seçici dikkat çalışmaları sonucunda  geliştirdiği filtre kuramıdır (akt. Bower, 2000). Bu kurama göre, dikkat mekanizması, seçicilik özelliği ile bir filtre görevi yapmakta ve dış dünyadan gelen tüm bilginin sisteme girmesini engelleyerek bir sınırlılık yaratmaktadır.  Bu yaklaşım doğrultusunda, altmışlı yıllarda, önce sınırlı ve kısa süreli bellek modelini temel alan kuramlar, daha sonra da kısa ve uzun süreli bellek etkileşimini açıklayan kuramlar  geliştirilmiştir. Bu dönemin en popüler kuramı ise Atkinson ve Shiffrin tarafından, 1970’li yılların başında geliştirilmiştir (akt. Bower, 2000). Neisser tarafından 1967’de ortaya atılan ikon ve eko kavramlarını da içeren ve kısa süreli bellek (KSB) ile uzun süreli bellek (USB) mekanizmalarının etkileşimlerinin  tanımlandığı bu model, bugün de benimsenen bir bellek ve bilgi işleme modelinin sağlam temellerini oluşturmuştur. 

Bu modele göre, belleğin üç farklı bileşeni  vardır: Yüksek kapasiteli, çok kısa süreli duyusal bellek (Ya da duyusal depo/kayıt/ikon vb.), sınırlı kapasiteli KSB ve bilginin sürekli depolandığı yüksek kapasiteli USB... Duyusal bellek, duyu organları aracılığıyla dış dünyadaki bilginin algılanması ve çok kısa süreli olarak korunmasını sağlayan bir kayıt cihazı ya da bir istasyon gibi işlemektedir (Bower, 2000). Duyusal kayıt altındaki bilgi, ya hızla silinip unutulmakta ya da KSB’ye transfer edilerek işlenmeye başlamaktadır. KSB, ya da çalışma belleği, algılanan bilginin kodlandığı, USB’deki temsiller ile karşılaştırıldığı, anlamlandırıldığı, bütünsel bir algı oluşuncaya kadar unutulmaması için kısa süreli olarak korunduğu, değişikliğe uğratıldığı, USB’ye transfer edildiği, ve gerektiğinde geri çağırıldığı, sınırlı kapasitesi olan bir bellek sistemidir (Bower, 2000, Er, 1997). USB ise  KSB’den gelen işlenmiş bilginin süresiz olarak depolandığı kısımdır (Bower, 2000). Araştırmacılar, USB’nin kapasitesi konusunda, bugüne kadar herhangi bir sınır tanımlayamamışlardır. USB’deki bilgiler birçok farklı kod ve biçimlerde saklandığı için, belleğin bu bileşeninde hacimden çok işlevler önem kazanmaktadır.

Bu bellek sistemi çerçevesinde geliştirilen bilgi işleme yaklaşımına göre, bilgi dikkat mekanizması yardımıyla sisteme girer ve sistemde ilerler. Bu mekanizma tarafından seçilmeyen bilgi dışarıda kalır. Birinci aşama, bilginin kaydedilmesidir. Dikkat mekanizması ile duyusal kayıt içine giren bilgi, görsel, işitsel vb. kodlara ve temsillere dönüştürülerek KSB’ye aktarılır (Brown ve Craik, 2000). KSB ise bilgiyi daha ileri düzeyde işlemek için USB’de varolan şemalara ya da temsillere başvurur. Örneğin, harflerin tanınması, bunların bellekte temsillerinin olmasını gerektirir. Harflerin sözcüklere dönüştürülmesi ve bu sözcüklerin bir anlam ifade etmesi de aynı sürecin bir uzantısıdır. Örneğin, “at” sözcüğünü anlamak için öncelikle a ve t harflerinin zihindeki temsilini bulmak, sonra bu iki harfi birleştirerek bir organizasyon yapmak ve bunu bir sözcük olarak algılamak daha sonra da bu sözcüğün zihindeki anlamsal temsillerine (hayvan, fırlatma emri ya da mecazi anlamlar) başvurarak ona durumun gerektirdiği anlamı vermek gerekir.

USB’deki temsiller ya da bilişsel şemalar, bebeklikten başlayarak oluşturduğumuz bilişsel yapılardır. Bebek karşılaştığı her uyaran için, belleğinde bir temsil oluşturmaya başlar. Bu temsil tamamlanana kadar, o uyarana dikkat etmeye ve onunla ilgili bilgi toplamaya devam eder. Temsil oluştuktan sonra ise uyarana yöneltilen dikkat azalır ve dikkat yeni uyaranlara yönelir. Bu durum “yenilik tercihi” olarak adlandırılır (Collier ve Hayne, 2000). Normal bilişsel işleyişi tanımlayan birçok model,  gereksiz bilgilere ilişkin farkındalığın, sınırlı kapasiteli bir sistem üzerindeki talepleri azalttığını vurgulamaktadır (Gray, Feldon, Rawlins, Smith ve Hemsley, 1991). Bir başka deyişle, USB’de oluşan şemalar, dikkat mekanizmasının ekonomik kullanılmasını sağlamakta ve zihindeki temsili daha önceden oluşmuş olan bilginin dikkat gerektirmeyecek şekilde, otomatik olarak işlenmesine neden olmaktadır. Böylelikle, bazı bilgilerin “gereksiz” (redundant) olduğu farkındalığı oluşmakta ve bu farkındalık, sınırlı kapasiteli bir sistem üzerindeki yükü azaltmaktadır. Bunun sonucunda, dikkat mekanizması “gereksiz” bilgi yerine  yeni bilgiye yönelmektedir.

Bilişsel işleyişin, iki temel biçimde gerçekleştiği varsayılmaktadır.  Birincisi, uyaranın bellekte depolanmış olan anlamsal bilgilerden yola çıkılarak işlendiği, yukarıdan-aşağıya süreç; ikincisi de bellekteki temsillere başvurmadan, yalnızca uyaranın fiziksel özelliklerine dayanılarak yapılan aşağıdan-yukarıya bilgi işleme süreci… Yukarıdan-aşağıya bilgi işleme süreci, kavramların kontrolünde gerçekleşen, anlamlara duyarlı bir süreçtir. Aşağıdan-yukarıya bilgi işleme süreci ise verinin kontrolünde gerçekleşen fiziksel özelliklere duyarlı bir süreçtir (John ve Hemsley, 1992; Roth ve Tucker, 1986). Bilişsel temsillerin kullanılması, yukarıdan-aşağıya bilgi işleme sürecini yansıtmakta ve bilginin bütüncül, otomatik ve hızlı biçimde işlenmesini sağlamaktadır.  Aşağıdan-yukarıya süreç ise, bilginin analitik tarzda, parça parça işlenerek bütünleştirilmesini gerektirdiğinden, bu otomatik değil, dikkate dayalı bir süreçtir. 

Bilişsel temsiller ya da şemaların, insanın varoluşunu sürdürme ve yarınlara kalabilme ihtiyacının bir sonucu olduğu düşünülmektedir. Dünyayı tanımak, aynı zamanda yaşamsal tehlikeleri ve tehditleri de tanımak ve bunları kontrol altına almak anlamına gelir. Dünyaya ve dünyadaki kendimize ilişkin şemalarımız, bu kontrol duygusunun gelişmesini, ilkel kaygılardan kurtularak kendimizi güvende hissetmemizi ve dikkatimizi gelişmeye yöneltmemizi sağlar. Gelişmek, keşfetmeyi, keşfetmek de merak etmeyi gerektirir.  Merak duygusu, bir anlamda, kişinin belleğindeki bilgileri arkasına alma rahatlığı ile onlara yenilerini ekleme isteğinin bir sonucudur. Belleğinde, düzenlilik bilgisi olmayan kişi, meraklı değil, kaygılıdır ve dikkatini gelişmeye değil, savunmaya yöneltmiştir. Bu düşünce doğrultusunda, gerçekçi şemaların oluşmasını ve bunların fazla dikkat gerektirmeyecek şekilde kullanılmasını sağlayan, normal bir bilgi işleme becerisinin, gelişimsel bir işlevselliği olduğunu öne sürmek yanlış olmayacaktır.

Bellekte şemaların etkisini ilk gösteren kişi 1932 yılında Bartlett olmuştur. Bartlett, araştırmasında, deneklerin, anlatılan karmaşık öyküyü, kendi şemalarına göre yeniden organize ederek mantıklı bir  öyküye dönüştürdüğünü saptamıştır (akt. Juola, 1986).

Bilgi işleme sürecinin ardışık bir sistem içinde gerçekleşmesi ve aşamalardaki herhangi bir aksamanın bir sonraki aşamaya da kaçınılmaz olarak yansıması olasılığı, bu süreci son derece önemli kılmakta ve hangi aşamadaki ne tür bir aksamanın ne tür sonuçlara yol açtığı araştırılmaktadır. Normal bir zihin için tanımlanan bilgi işleme sürecinin, psikolojik bozukluklarda nasıl bir değişikliğe uğradığı da yıllardır merak konusu olan ve araştırılan bir boyuttur.

Şizofrenide bilgi işleme süreçlerinin anlaşılmasına yönelik olarak da, yıllar içinde çok sayıda çalışma yapılmıştır. Çalışmaların birçoğunda çelişkili sonuçlar elde edilmesi konuya olan ilginin artmasını sağlamış ve günümüzde de şizofreni araştırmalarının çoğu bu alana odaklanmıştır.

Tarihçede de belirtildiği gibi, şizofreniyi eşlik eden zihinsel süreçler yönünden ilk ele alan kişi 1911’de Eugen Bleuler olmuştur (Geçtan, 1994; Mete, 1998; Saccuzzo, 1986,). Bleuler bu yıllarda, şizofrenide dikkat sorunu olduğunu öne sürmüş ancak 1950’de bu hipotezinden vazgeçerek, şizofrenide temel duyusal süreçlerin sağlam kaldığını savunmuştur. Daha sonra 1964 yılında, Venables ve Silverman birbirlerinden bağımsız olarak yaptıkları çalışmalarda, şizofrenideki bilişsel semptomların dikkat süreçlerindeki temel bir bozukluktan kaynaklanabileceği olasılığını yeniden gündeme getirmişlerdir.  Venables ve Silverman’ın kuramları, şizofreni konusundaki bilgi işlemleme yaklaşımlarının gelişimine temel oluşturmuştur (akt. Saccuzzo, 1986).

Saccuzzo (1986) şizofreniye ilişkin olarak geliştirilen temel kuram ve yaklaşımları özetlerken, ilk olarak,  Venables’ın 1964’de geliştirdiği ve iki önemli kavram olan “uyarım” ve “dikkat”i şizofreniyle ilişkilendirdiği kuramından sözetmektedir. Venables’ın, kendi kuramını geliştirirken, Weckowicz ve Mednick’in 1958 yılında, birbirlerinden bağımsız olarak geliştirdikleri kuramlarından esinlendiğini öne sürmektedir.

Weckowicz, şizofrenideki semptomların otonomik sinir sistemi aktivitesindeki dengesizliklerden kaynaklandığına inanmıştır. Bu görüşe göre, şizofreninin erken aşamalarında, aşırı bir sempatik ve parasempatik aktivite ortaya çıkmaktadır.  bunun ardından da paradoksik olarak farkındalık ve reaktivite düzeyinde artış meydana gelmektedir. Bununla uyumlu olarak, kişinin iyice hassaslaşması ve olaylara önemli anlamlar yüklemesi sonucunda sanrılar oluşmaktadır. Sempatik aktivitedeki aşırı artış ve bunun bastırılması ile devam eden seyir, hastalığın kronik fazında farkındalığın azalmasına, reaktivitenin düşmesine, afektin küntleşmesine, kişinin içe çekilerek otistik ve apatik bir hal almasına kadar gitmektedir (akt. Saccuzzo, 1986).

Weckowicz’in yaklaşımındaki temel varsayım, otonomik aktivite dengesizliklerinin bilişsel organizasyonda bozulmaya yol açtığıdır. Weckowicz,  kronik şizofrenlerin, algısal sabitlik (aynı büyüklükteki objelerin farklı uzaklıklarda olsalar da büyüklük açısından doğru algılanmaları) deneylerinde başarılı olamadıklarını kanıtlamış ve bunu, artan sempatik uyarım nedeniyle periferal ipuçlarının retinal  imaj üzerindeki düzeltici etkisinin tam kullanılamaması ile açıklamıştır. Sempatik aktivite artışı, uyarım eşiğinde korunma amaçlı bir yükselmeye yol açmakta ve bu durum, periferal ip uçlarının ihmaline neden olmaktadır. Daha sonra yapılan destekleyici araştırmalarda da, paranoid olmayan şizofreniklerin objeleri olduğundan daha küçük algıladıkları, paranoid şizofreniklerin ise bazen normal, bazen de olduğundan daha büyük algıladıkları bulunmuştur (akt. Saccuzzo, 1986).

Venables’ın incelediği ikinci uyarım kuramı Mednick tarafından 1958’de geliştirilmiştir. Mednick, şizofreninin primer semptomlarının yoğun anksiyete ile ortaya çıktığına inanmıştır. Mednick’e göre anksiyete ortaya çıktığında uyaran genellemesi de artmakta ve bu durum anksiyete uyandıran uyaran sayısında artışa yol açmaktadır. Bunun karşılığında, anksiyete yeniden yükselmekte ve döngü hızlanmaktadır. Bu süreç devam ederken, çağrışımlarla ortaya çıkan bazı ilgisiz ve kopuk düşünceler kişinin dikkatini, anksiyete uyandıran uyaranlardan uzaklaştırmakta ve anksiyetenin yatışmasını sağlamaktadır. Gerçekle bağlantısı kopuk olan bu düşünceler, kişiyi anksiyeteden kurtardığı için de pekişmektedir (akt. Saccuzzo, 1986).

Gerek Mednick, gerekse Weckowicz’in kuramını çok iyi inceleyen Venables araştırmalarda elde edilen çelişkili sonuçları, şizofreniyi iki türde ele alarak açıklamıştır. Kronik şizofreniklerde, sempatik ve kortikal aktivite artışının yarattığı bir dikkat alanı daralması vardır. Bunun tersine, akut (ya da reaktif ve paranoid) şizofrenikler, dikkatin belli bir alanda sınırlanamaması nedeniyle aşırı bir bilgi akışına maruz kalmaktadırlar. Venables’a göre, akut (paranoid) şizofrenide dikkat alanı genişlemekte, kronik şizofrenide de dikkat alanı daralmaktadır. Bu da hastanın fizyolojik uyarım durumuyla bağlantılıdır. Yüksek uyarım, dikkat kapasitesinde daralmaya, düşük uyarım da dikkat kapasitesinde artışa neden olmaktadır (akt. Saccuzzo, 1986).

Şizofrenide dikkat konusunda yapılan çalışmaların çoğunda dikkat performansının pozitif ve negatif semptomlarla ilişkisi olup olmadığı araştırılmıştır. Pozitif semptom gösteren şizofreniklerin, negatif semptom gösterenlere oranla, çeldiricilerden daha çabuk etkilendikleri ve seçici dikkatlerinin bozulduğu ortaya konulmuştur (akt. Roth ve Tucker, 1986). Bu bulgu, Venables’ın, akut paranoid şizofreniklerde dikkat alanının genişlediği yönündeki varsayımını desteklemektedir.

 

Kesner ile Walley ve Weiden’ın 1973’de geliştirdikleri nöropsikolojik kuramlar da Venables’ın kuramını destekleyerek, uyarımın dikkat süreçlerindeki hayati önemini vurgulamıştır (akt. Saccuzzo, 1986).

Kesner  belleği, duyumsal bilgi girdilerinin mevcut bilgilerle karşılaştırılarak ve birleştirilerek kodlanması, depolanması ve motor davranışlara yol açacak şekilde kullanılması olarak tanımlamıştır. Kesner’e göre bellek ve dikkat birbirine sıkı sıkıya bağlıdır ve uyarım, bellek süreçlerinin en önemli kontrol işlemlerinden biridir (akt. Saccuzzo, 1986).

Walley ve Weiden ise dikkat ve uyarım kavramlarını bilişsel maskeleme kavramıyla ilişkilendirmiştir. Bilişsel maskeleme, iki kodlama aşamasında, farklı uyaranların, birbirini maskeleyerek dikkat alanında bir daralma yaratmasıdır. Bu durum, direkt olarak uyarımla ilgilidir. Walley ve Weiden’in kuramı ile Venables’ın kuramı arasındaki benzerlik, uyarım ve bilişsel maskeleme arasındaki bağlantıda ortaya çıkmaktadır. Bilişsel maskeleme, ipucu kullanımındaki daralma; bir başka deyişle, dikkat alanının daralması anlamına gelmektedir. Uyarım, bilişsel maskelemeyi arttırdığı için, dikkat alanının daralmasına yol açmaktadır. Bu da şizofrenideki dikkat daralmasını açıklayan bir süreçtir (akt. Saccuzzo, 1986).

Walley ve Weiden’a göre, şizofrenikler için görev karmaşıklaştıkça, uyarım artmakta ve bunun sonucunda ipucu kullanımı azalmaktadır (dikkat alanının daralması). Bu durum, kendi kendini yenilgiye uğratan ve adaptif olmayan bir davranış örüntüsü yaratmaktadır. Kişinin bu durumda adaptif olabilmesi için bu mekanizmaya tepki göstermesi gereklidir. Söz konusu yaklaşım, paranoid şizofreniye uyarlandığında, şöyle bir çıkarımda bulunulmaktadır: Paranoidlerin uyum mekanizması, bu duruma gereğinden fazla tepki göstererek uyarımın düşmesine ve ipucu kullanımının artmasına yol açmak zorundadır. Kronik fazda ise uyum mekanizması fazla kullanım nedeniyle bozulmakta ve ipucu kullanımı becerisinin yok olmasına neden olmaktadır (akt. Saccuzzo, 1986).

Saccuzzo (1986),  Venables’dan bağımsız çalışan Silverman’ın da çok benzer sonuçlara ulaştığını, iki kuram arasında, yalnızca kavramlar ve kullandıkları metodoloji açısından fark olduğunu öne sürmektedir.

O yıllarda şizofreni için geliştirilmiş olan diğer bilgi işleme kuramları arasında yeralan, McGhie ve Chapman’ın 1961’de ve Payne’nin 1966’da  geliştirdikleri kuramlar, şizofreniklerde, dikkat süreçlerinin gereksiz bilgiyi elemeye yarayan filtreleme mekanizmasında bir bozulma olduğu hipotezine dayanmaktadır. Bunun sonucunda, ya gereğinden fazla kapsayıcı düşünce (overinclusive thinking) ya da düşünmede retardasyon oluşmaktadır. Yates’in 1966’da geliştirdiği kuramında ise şizofrenik bozukluğun bir filtreleme sorunu olduğu değil, bilgi işleme süreçlerindeki bir yavaşlama sorunu olduğu görüşü belirgindir. Bu görüşe göre, bellek kapasitesi sınırlı olduğundan, yavaş bilgi işleme şizofreniklerde, normallerde olduğundan daha fazla bilgi kaybına neden olmaktadır (akt. Saccuzzo, 1986).

Saccuzzo (1986) tarafından özetlenen bütün bu bilgi işleme kuramlarını, temelde iki yaklaşım altında toplamak mümkündür. Birinci yaklaşım, algı sistemindeki aşırı uyarım sonucunda, dikkat süreçlerinde bozulma meydana geldiğini (ya daraldığını ya da gereksiz bilgi girişine izin verecek şekilde genişlediğini), bu nedenle düşünce akışının bozulduğunu ileri sürmektedir. Yates’in kuramı haricindeki kuramların hepsi bu yaklaşımı benimsemiştir.

Yates tarafından öne sürülen ikinci yaklaşım ise dikkat süreçlerinde ve bilgi işlemedeki bozulmanın, algısal ve bilişsel süreçlerdeki genel bir yavaşlamadan kaynaklandığı görüşünü savunmaktadır. Bu yaklaşıma göre, bilgi işlemedeki yavaşlama, kişinin belli bir zaman dilimi içinde alabildiği ilgili ve gerekli bilgi miktarını sınırlamaktadır. Uyaran karmaşasına yol açan bu durum, seçici dikkat ve uyanıklığı da olumsuz etkilediğinden, şizofreniklerde bilginin kodlanması aşamasında bozulma meydana gelmektedir.

 

Şizofreniklerin bilgi işleme süreçlerinin normallerden uzun olduğunu gösteren çalışmalardan bir kısmı, görsel modalitede geriye dönük maskeleme tekniğinin kullanıldığı deneyler olmuştur. Bu teknikte, milisaniyelerle ölçülen bir periyodda verilen hedef uyaranın ardından, belli bir zaman dilimi konulmakta ve sonunda da maskeleyici uyaran sunulmaktadır. İki uyaran arasındaki süre, hedef uyaranın farkındalık düzeyine ulaşacak kadar işlenmesi için yeterli olmazsa, ikinci uyaran, ilkini maskelemekte ve kişi, gördüğü uyaranı tanıma fırsatını bulamamaktadır. Deneylerde, bu iki uyaran arasındaki süre manipule edilerek, kişinin bilgi işleme hızı ölçülmektedir. Braff ve Saccuzzo (1985), bu tekniğin kullanıldığı çalışmalarda, şizofreniklerin bilgi işleme hızının normallerden düşük olduğunun kanıtlandığını vurgulamışlar, ancak elde edilen bulguların, bu durumun genel bir yeti eksikliği mi yoksa belli koşullara özgü bir bozukluk mu olduğunu göstermek için yeterli olmadığını öne sürmüşlerdir. Daha önceki çalışmalarda, 300 ms’ye kadar uzatılan bu süreyi, 700 ms’ye çıkararak, 60, 120, 300, 500 ve 700 ms’lik aralıklarda şizofrenikler ile depresiflerin performansını karşılaştırmışlar ve sonuç olarak, şizofreniklerin performansını, 120 ve 300 ms koşullarında, depresiflerden anlamlı derecede düşük bulmuşlardır. 60 ms koşulunda taban etkisi, 700 ms koşulunda da tavan etkisi elde edilmiştir. Bu bulgu, şizofreniklerde bilgi işleme yavaşlığının genel bir yeti eksikliği değil (öyle olsaydı 700 ms’de de fark çıkması beklenirdi), verilen zamana bağlı olarak değişen spesifik bir sorun olduğu şeklinde yorumlanmıştır (Braff ve Saccuzzo, 1985).

Bu tekniğin kullanıldığı deneylerde, kişinin görsel olarak, hedef uyarana maruz kaldığı sürenin de performans üzerinde etkili olduğu  varsayılarak, normaller ve diğer gruplar için kritik uyaran süresi (hedef uyaranı, maskesiz koşulda doğru tanıyabilmek için gereken süre) olarak adlandırılan süreler belirlenmiştir. Deneklerarası farklılıkları minimize etmek amacıyla belirlenen bu sürenin, şizofrenikler için daha uzun olduğu, başka bir deyişle,  hedefin daha uzun süre gösterilmesine ihtiyaç duydukları bulunmuştur (Braff ve Saccuzzo, 1985; Schwartz, Evans, Sautter, Pena ve Winstead, 1992).

Şizofrenideki temel bilgi işleme sorununu ortaya koymaya çalışan her iki yaklaşım da, hem bu bölümün başında tanımlanan bilgi işleme paradigmasının varsayımlarına hem de birbirlerine ters düşmeyen sonuçlar ortaya koymaktadır. Bu yorumu, Hemsley’in (1992, 1993) yaklaşımıyla açıklamak gerekirse, şizofrenikler bellekte depolanmış bilişsel temsilleri ve düzenlilik bilgisini kullanmak konusunda başarısız oldukları için gelen bilginin “gereksizlik” özelliğini farkedemezler ve bu nedenle dikkat mekanizmaları, ketleyici süreçlerin yük azaltıcı özelliğinden yararlanamaz hale gelir. Bunun sonucunda, bilgi işleme, otomatik değil, dikkate dayalı bir süreç olarak gerçekleşir (Hemsley, 1992, 1993; John ve Hemsley, 1992). Bu varsayımlar doğultusunda, gerek uyarım ve dikkat çalışmalarının, gerekse bilgi işleme hızına odaklanan çalışmaların ortaya koyduğu bulguları açıklamak mümkündür. Şizofrenikler, düzenlilik bilgisini yeterince kullanamadıkları için, belirsizlik algısı, kendilerini güvende hissetmemeleri, anksiyete  düzeylerinin genel olarak yüksek olması ve dikkat alanının daralması beklenen bir durumdur. Normal bir bilgi işleme sürecinde otomatikleşmiş olan süreçler (uyaranı algılama, bilişsel temsili arama, bulma, karşılaştırma yapma, karar verme, uyaranı anlamlandırma) şizofreniklerde, dikkat mekanizmasının devreye girmesini gerektirmekte ve sonuç olarak işlem hızı da düşebilmektedir. Geçmiş bilgilerden yararlanamama özelliği, her zaman belirsizlik ve anksiyeteye yol açmayıp, kişiyi ani neden sonuç ilişkilerine de götürebileceğinden, örneğin akut/paranoid  şizofreniklerde dikkat alanının daralması değil, genişlemesi söz konusu olabilir. Bu kişilerde de ketleyici süreçler devreye girmediğinden, sisteme giren her bilginin işlenmesine çalışılmakta ve sistemin yükü artmaktadır. Bu varsayımlar doğrultusunda, dikkat alanının daralması ya da genişlemesi, filtreleme yapılamaması, bilgi işleme yavaşlığı gibi durumlar, şizofrenideki temel bilgi işleme sorunları olarak değil, yukarıdan-aşağıya bilgi işleme sürecindeki sorunların bir uzantısı olarak da yorumlanabilir. Braff ve Saccuzzo’nun (1985) vurguladığı gibi, şizofreniklerdeki bilgi işleme yavaşlığı genel bir yeti eksikliği olarak değerlendirilmemelidir. Bu daha çok, bilişsel temsillerin iyi kullanılamaması  nedeniyle, yukarıdan-aşağıya, otomatik bilgi işleme yapılamaması ve aşağıdan-yukarıya süreçlerde dikkat mekanizmasına aşırı yüklenilmesinin bir sonucu gibi görünmektedir.

Yukarıdaki varsayımı destekleyen bazı bulgu ve çıkarımlardan örnek vermek gerekirse, Perry ve Braff (1994), geriye dönük maskeleme tekniğinin daha çok istemsiz, dikkat öncesi otomatik süreçleri yansıttığını belirtmişler ve bu görevlerdeki düşük performansın, kişiyi aşırı bilişsel yüklere karşı koruyan, ketleyici mekanizmalarda bir soruna işaret ettiğini öne sürmüşlerdir. Benzer olarak, Lieb, Merklin, Rieth, Schüttler ve Hess  de (1994), şizofreniklerde, dikkat öncesi süreçlerde de dikkat süreçlerinde olduğu kadar bozulma olduğunu göstermişlerdir. Şizofrenik kişilerdeki dikkat  sorununun, yalnızca sınırlı kapasitede ardarda bilgi işlemeyi gerektiren dikkate  dayalı süreçlerde oluşmadığını; otomatik ve paralel bilgi işlemenin yapıldığı dikkat öncesi süreçlerde de bozulma olduğunu iddia etmişlerdir (Lieb ve ark., 1994). Bu yorumlar, normal bilgi işleme sürecindeki dikkat öncesi süreçlerin, şizofrenikler için ne derece “dikkat öncesi” olduğunun sorgulanması gereğini de ortaya çıkarmaktadır.

Şizofrenide bellek sorunlarının da olduğu, birçok araştırmacı tarafından kanıtlanmış bir gerçektir (Clare, McKena, Mortimer ve Baddeley, 1993; Landro, 1994). Geçmiş yıllarda, şizofrenideki bellek sorunları daha çok uyarım ve dikkat süreçlerindeki bozulmalar ile açıklanmaktayken,  artık bu hastalığa özgü bellek sorunlarının, dikkatteki bozulmalardan bağımsız olduğu görüşü ağırlık kazanmıştır (Landro, 1994).  Frontal lob fonksiyonlarını ölçen testler ile bellek testlerinden elde edilen bulgular arasındaki ilişkiler, bellek sorunlarının daha çok beynin bu bölgesindeki işlev bozukluklarıyla ilişkili olduğu görüşünü doğurmuştur (Clare ve ark, 1993; Spitzer, 1993). Öte yandan, belleğin beynin tek bir bölgesinde lokalize olan kompakt bir yapı olmadığı ve beynin farklı bölgelerinde temsil edilen çoklu bellek sistemlerinden oluştuğu yönündeki görüş doğrultusunda (Banich, 1997), farklı bulguları da dikkate almak gerekmektedir. Örneğin, orta temporal yapılarda, hippokampal sistemde ya da sol hemisferde ortaya çıkan yapısal ve fonksiyonel bozukluklar ile şizofrenideki bellek sorunları arasında ilişki olduğu yönünde bulgulara rastlamak mümkündür (Landro, 1994).

Levin ve arkadaşları (1989), bu konuda yapılan araştırmaların sonuçlarını incelemişler ve bir çok çalışmada şizofreniklerin sözel ve görsel modalitedeki geri çağırma görevlerinde düşük performans gösterdiklerinin saptandığını belirtmişlerdir. Bunun bir kodlama (encoding) sorunu mu yoksa bir geri çağırma (retrieval) sorunu mu olduğunu araştıran çalışmalar sonucunda da, hastalığı hafif seyreden şizofreniklerin daha çok organizasyon becerileriyle ilgili olarak, kodlama aşamasında sorun yaşadıkları, hastalığı ağır seyreden şizofreniklerin de retrograde amnezide olduğu gibi geriye dönük bir hatırlama sorunu yaşadıkları sonucuna varılmıştır. Bu bulgular, ağır şizofreniklerde bilateral hippokampal bozukluk olduğu, hafif şizofreniklerde ise bellek sorunlarının, kortikal dikkat  sorunlarına ve yönetsel (executive) fonksiyon bozukluklarına ikincil olarak ortaya çıktığı varsayımını doğurmuştur (Levin ve ark., 1989).

Hemsley (1992), şizofreni üzerine yapılan psikolojik çalışmaların ortak yönünün, karşı konulmaz bir hevesle tek bir bilişsel disfonksiyon ya da disfonksiyon örüntüsü aramaları olduğunu vurgulamıştır.

Hemsley, psikolojik ve biyolojik yaklaşımlar ile elde edilen bulguları entegre ederek, şizofreni için bilişsel bir model geliştirmiştir.  Entegratif ve kapsayıcı özellikleri nedeniyle, model, burada ayrıntılı olarak  tanımlanmaktadır.

Bilişsel modeller genel olarak, algının şimdiki uyaran ile geçmiş bilgilere ait düzenliliklerin bellekte depolanmış temsilleri (şemalar) arasındaki etkileşime dayandığını kabul etmektedir.  Bu etkileşim doğrultusunda da ‘beklentiler’ ya da ‘tepki yanlılıkları’ oluşmaktadır (Hemsley, 1993). Hemsley, yaptığı çalışmalarda, şizofreniklerin, düzenli tepki yanlılıkları oluşturamadıkları, bu nedenle de bilgi işleme sürecinde “gereksizlik” (redundancy) özelliği yakalayamadıkları ve sürecin zorlayıcı taleplerini azaltamadıkları sonucuna varmıştır.  Cutting (1989) şizofreninin başlangıç aşamalarında, bütünlük (Gestalt) algısının bozulduğunu ve bunun sonucunda,  kişinin  çevreyi fragmanlar halinde gördüğünü ileri sürmektedir. Onun için dış dünya, anlamsız bir fonda,  parça parça detaylardan ibaret kalmaktadır (akt. Hemsley, 1993).  Hemsley, bu durumun, zamansal ve uzaysal bağlamda gereksizlik bilgisinin  kullanılamaması ile aynı şey olduğunu ileri sürmektedir.  Ona göre, şizofrenideki temel sorun, düzenliliklere ilişkin geçmiş bilgilerin, şimdiki zamanın algı sürecinde yeterince kullanılamaması ve depolanmış bilgi ile şimdiki duyumsal girdinin entegre edilememesidir. Ancak bu görüş, geçmiş düzenliliklere ilişkin bir belleğin olmadığı ya da bunların ulaşılmaz olduğu yönünde bir iddia içermemektedir.  Şizofrenik kişinin yaşadığı, bunları otomatik olarak birbiriyle ilişkilendirebilme güçlüğüdür (Hemsley, 1993).

Hemsley, modelini geliştirirken, hayvanlarla yapılan deneysel öğrenme çalışmalarındaki iki önemli paradigmadan yararlanmıştır. Bunlardan biri Lubow, Weiner ve Feldon’un (1982) Gizli Ketleme (Latent Inhibition) paradigmasıdır. Bu yöntemin kullanıldığı deneylerde, ilk aşamada organizmaya aynı uyaran (A) arka arkaya sunulmakta, ikinci aşamada da daha önce sunulmuş olan uyaran, bir başka uyaran ile eşleştirilerek (A-X) standart öğrenme koşullarından birinde yeniden sunulmaktadır. Birinci öğrenme aşamasının olduğu ve olmadığı koşulların öğrenme performansı karşılaştırıldığında, ilk aşamada uyarana maruz kalan grubun, öğrenme aşamasından geçmeyen gruba kıyasla yeni bağlantıyı çok daha yavaş öğrendiği bulunmaktadır. Bu denekler, ilk aşamada, uyaranın ardından herhangi birşey gelmediğine dair bir düzenlilik bilgisi edinmiş olduklarından,  ikinci aşamada da bu yönde bir beklenti içine girmekte ve dikkatlerini “gereksiz” bilgiye yöneltmemektedirler.  Beklenen düzenlilik bozulduğunda da öğrenme süresi uzamaktadır (Hemsley, 1993).

Hayvanlarla yapılan çalışmalarda, gizli ketleme (GK) etkisinin, amfetamin gibi  dopamin agonistleri ile bozulduğu, nöroleptikler ile de güçlendiği belirtilmektedir. Ayrıca hippokampal hasarın  GK etkisini bozduğuna dair kanıtlar da elde edilmiştir (Hemsley, (1993).

Şizofreniklerin, bellekteki geçmiş düzenlilik bilgisini yeterince kullanamadıkları varsayımıyla yapılan ve bu tekniğin kullanıldığı bir çalışmada,  şizofrenik grupta GK etkisi zayıf bulunmuştur (Hemsley, 1993).  GK etkisinin bozulması eğiliminin akut şizofreniklerde daha yüksek olduğu saptanmış ve bu eğilim, içinde bulundukları hiperdopaminerjik durum ile açıklanmıştır. Kronik ve sürekli ilaç kullanan grubun performansının ise normallere daha yakın olduğu bulunmuştur. Buna ek olarak, akut grubun performansı da 6-7 haftalık bir antipsikotik tedavisinden sonra normalize olmuştur. Hemsley, akut şizofreniklerin performansındaki bu farklılığın, “gereksiz” bilgiye dikkat etmelerinden kaynaklandığını savunmakta ve bu durumun genel bir bilişsel fonksiyon kaybı ile açıklanamayacağını öne sürmektedir (Hemsley, 1993).

Şizofrenik kişilerin, bilişsel temsillerden yeterince yararlanamadıkları olasılığı bir başka çalışmada da desteklenen bir görüştür. Corrigan, Wallace ve Green (1992), şizofrenik ve normal grubu karşılaştırdıkları çalışmalarında, sosyal şemaya uygun bilgi işleme performansının (tanımlanan sosyal duruma uygun davranışların alternatifler arasından seçilmesi ve sıraya dizilmesi), şizofreniklerde daha düşük olduğunu bulmuşlardır. 

Hemsley, bilişsel modelinin nöral boyutunda da hippokampusun önemi üzerinde durmakta ve hippokampal yapıların psikotik semptomların ortaya çıkmasında  rolü olduğunu iddia etmektedir. Bu görüşe göre hippokampus, bilgi işleme sürecinde önemli bir rol üstlenmiştir. Hippokampus belli bir yere ya da olaya ait parçaları, başka yerler ve olaylara ait parçalarla karşılaştırmakta ve birbirine bağlamakta, uyaranlar ile bağlam arasında ilişki kurmakta ve daha spesifik olarak, uyaranlar arası bağlantılardaki modifikasyonları kontrol etmekte ve bu da hippokampal lezyonlar sonucu, GK etkisinin bozulması sonucunu doğurmaktadır (Hemsley (1993).

 

Hippokampusun şizofrenideki rolünü benzer biçimde tanımlayan Frith ve Done (1988), bu yapının bir izleme ve karşılaştırma görevi olduğunu savunmuşlardır. Bu yönde birbirini destekleyen birçok görüşten örnekler veren bu araştırmacılar, hippokampusun tanıma belleği açısından önemli olduğunu, aşinalıkların hatırlanmasında rol oynadığını, çalışma belleği ve sürekliliklerin sağlanmasında önem teşkil ettiğini vurgulamışlardır. Pozitif semptomlar ile negatif semptomların mekanizmasını tartıştıkları makalelerinde Frith ve Done (1988), negatif semptomların spontan davranış başlatma yetisindeki kayıplar ile ilişkili olduğu (frontal bölge fonksiyonu) pozitif semptomların da kişinin kendi davranışlarını izleyememesi ve geribildirim oluşturamaması ile ilişkili olduğu (hippokampal fonksiyon)  görüşünü savunmaktadırlar.

Şizofreniklerin şu anı algılamada geçmiş deneyimlerinden yararlanamamaları, yalnızca gereksiz bilgilerin farkındalık düzeyine ulaşmasına yol açmamakta, bu aynı zamanda yanlış neden-sonuç ilişkileri kurmalarına da neden olmaktadır. Bunun sonucunda, yalnızca bir kez bir araya gelen iki durum ya da iki olay arasında geçmişteki bağlantısızlıkları dikkate alınmaksızın ilişki kurulabilmektedir. Şizofrenik kişi, bu durumların geçmişte birbirinden bağımsız olduğu bilgisini kullanamadığından, birdenbire arada bir neden-sonuç ilişkisi kurgulayabilmektedir. Neden sonuç ilişkisi kurma eğilimi, aynı zamanda, şizofrenik kişinin dünyaya bir anlam verme çabasını da yansıtmaktadır. Ancak bu girişimler, bir düzenlilik bilgisinin oluşmasına yardımcı olmadığından, şizofrenik kişinin çabaları, yaşadığı olumsuz deneyimler sonucunda azalarak yok olmaktadır (Hemsley, 1993). Anscombe’a (1987) göre de  kişi, çevre hakkında kendi izlenimlerini oluşturmak konusunda başarısızlığa uğradıkça, çevrenin etkisi altına girmektedir (akt. Hemsley, 1993). 

Şizofreniklerin, dünya ile etkileşimlerinde, bellek gibi temel bir dayanaktan yeterince yararlanamadıkları yönündeki varsayım, bu kişilerin günlük yaşam içindeki güçlüklerini de vurgulamaktadır: Bu güçlük, sanki hergün güneşin ne zaman doğup ne zaman batacağının belli olmadığı bir dünyada yaşıyor olmak gibidir. Yaşadığınız her gün, o güne ait yeni bir düzen  keşfetmek zorundasınızdır ve ne yazık ki bunun yarına bir faydası yoktur..

 

SAĞALTIM

 

Göka ve Sağnak (1996), şizofreninin bireysel psikoterapisinin, bugünkü uygulamalarda, belirgin olarak gözden düştüğü ve bunun en önemli nedeninin de şizofreninin etiyolojisine yönelik psikolojik kuramların tam olarak kanıtlanamaması ve biyolojik yaklaşımın, egemen paradigma durumuna geçmesi olduğunu belirtmektedirler. Ancak, biyolojik yaklaşımın egemenliğinin, psikoterapiden vazgeçmeyi gerektirmediği de vurgulanmakta ve şizofreni bir “beyin” hastalığı olsa da psikolojik başaçıkma süreçlerini olumsuz etkilediğinin altı çizilmektedir (Göka ve Sağnak, 1996).

Bellack ve Mueser de (1993), psikososyal sağaltım yöntemlerinin etkileri üzerine yapılan araştırmaların, hiç bir zaman beklenen düzeyde etki ortaya koymadıklarını, bunun da uygulanan yöntemlerin sınırlılıklarıyla ya da uygulanış biçimleriyle ilişkili olabileceğini belirtmektedirler. Bu doğrultuda, alanda çalışan klinisyen ve araştırmacılara şu dört unsuru göz önüne almalarını önermektedirler: (1) Tedavinin kapsamlı ve uzun süreli olması gerektiği, (2) Tedavi ihtiyacında bireysel farklılıklar, (3) Tedavi sürecinde hastanın rolü (4) Bilgi işleme bozukluklarının yarattığı sınırlılıklar.  Bellack ve Mueser’e (1993) göre, tedavinin gerçekçi amacı, şizofreninin yeniden ortaya çıkma riskini tümüyle yok etmek değil, bu riski azaltmak, hastaneye yeniden yatış oranını düşürmek, sosyal uyumu arttırmak ve yaşam kalitesini yükseltmek olmalıdır. Bu amaçlara da ancak  iyi koordine edilen ve devamlılığı olan bir psikolojik tedavi ile ulaşılabileceğini öne sürmektedirler.

Şizofreninin tedavisinde, farklı organik ve psikososyal tedavi olanaklarını kullanan bütüncül bir yaklaşım önerilmekte ve standart bir sağaltım planı olmadığı belirtilmektedir. Her bireyin, biyolojik, duygusal, bilişsel ve  sosyal ihtiyaçları doğrultusunda özgül bir yaklaşım içinde tedavi edilmesinin doğru olduğu düşünülmektedir. (Kültür ve Mete, 1997).

Mete (1998), şizofreniden çıkıp, gerçek dünyaya dönme sürecini uzak bir ülkeye giden bir gezginin dönüş yolculuğuna benzetmektedir: “Yol boyunca, her köşede karşısına çıkan tuhaf ve beklenmedik olaylar, kişinin dönüşünü sürekli ertelemesine ve gecikmesine neden olur. Kimi zaman da kişi oraya yerleşir, bu ülkenin yerlileri arasına karışır ve bir daha gerçek dünyaya, sevdiği tanıdığı insanların arasına dönmesi mümkün olmaz… Ancak çoğu zaman kişinin şizofreniye gömülmesi bu denli derin ve geri dönüşsüz olmaz. Erken çocukluk döneminin zihinsel yapısına doğru gerilemişse de bir zamanlar ulaşmış olduğu erişkin zihnin bazı parçalarını yanında götürmüştür. Dolayısıyla, topluma dönük ve ilişki kurulabilir bir yanı vardır… Bu noktada, güvenebileceği, tutarlı ve ölçülü bir tavır içinde davranan, dürüst, açık sözlü, ilgili, onu anlamaya çalışan, iletişim çabalarına karşılık alamayınca, kısa sürede vazgeçip terketmeyen kişi ya da kişilerin varlığı çok önemlidir. Böyle bir kişi onda, topluma yaklaşma ve şizofreninin penceresinden başını uzatıp ağır korku ve bunaltılar uyandıran gerçek dünyaya yeniden bakma cesaretini uyandırabilir.” (s. 97).

Öte yandan kontrol dışı zihinsel süreçlerin yeniden düzenlenmesi ve topluma uyumun sağlanması için etkin bir ilaç tedavisi zorunlu görülmektedir. İlaçların sağladığı yatışma ve uyum atmosferinin de psikososyal sağaltım yöntemlerinin incelikli bir biçimde uygulanmasına zemin hazırlayacağı düşünülmektedir.

 

İlaç Tedavisi

 

Şizofreninin tedavisinde en etkin olan ve çağdaş tedavide benimsenen ilaç grubu “nöroleptik” ya da “antipsikotik” olarak adlandırılan gruptur. Ellili yılların başından bu yana kullanılan bu ilaçların, algı ve düşünce bozukluklarını yatıştırdığı ve toplumsal ilişkilere ilgi ve uyumu arttırdığı bilinmektedir. Ayrıca bu ilaçların, iyileşmiş kişiler için risk önleyici bir özelliği de vardır. Nöroleptik kullanımının, beyindeki dopamin reseptörlerini bloke ederek, dopaminerjik aktiviteyi baskıladığı savını destekleyen çok sayıda bulgu elde edilmiştir. Nöroleptik ilaç kullanan kişilerin yüzde yetmişinde altı haftalık bir süre içinde beklenen iyileşme görülmektedir. Bu kişilerin yüzde otuzu ise ilaçtan yarar sağlamamaktadır. Bunun en önemli nedeni, nöroleptiklerin özellikle negatif semptomların sağaltımında yetersiz kalması ve bazı kişilerde de yan etkilere yol açmasıdır. Nöroleptik ilaçların bu eksikliğinin giderilmesi yönünde yapılan araştırmalar sonucunda, klozapin, risperidon, olanzapin, melperon ve sülpirid gibi dopamin reseptörlerinden çok seretonin reseptörleri üzerinde etkili olan ve negatif belirtilerin yatıştırılmasında da etkisi kanıtlanmış olan ilaçlar önerilmiştir (Mete, 1998).

 

Psikososyal Sağaltım

 

Şizofreninin psikososyal sağaltımında, topluma uyumu kolaylaştırmayı,  stresle başa çıkma becerileri kazandırmayı, işlevselliği arttırmayı, kontrol duygusu geliştirmeyi ve benlik saygısının yükselmesini hedefleyen destekleyici psikoterapinin etkili olduğu belirtilmekte ve bu doğrultuda, destekleyici bireysel psikoterapi, bilişsel davranışçı terapi, aileye yönelik sağaltıcı girişimler ve toplumsal beceri kazandırma eğitimi gibi yöntemler önerilmektedir  (Kültür ve Mete, 1997).

Şizofreninin sağaltımını, Hemsley’in modeli çerçevesinde ele almak gerekirse, şizofreniklere yönelik bütüncül sağaltım planı içinde, bilgi işleme yaklaşımına da yer verilmesinde büyük yarar görülmektedir. Magaro, Johnson ve Boring (1986), şizofreninin tedavisinde şema odaklı çalışılmasını önermektedir. Paranoid olmayan şizofreniklerde gevşek bağlar ve zayıf çağrışımların güçlendirilmesi yoluyla kalıcı ve tutarlı şemaların geliştirilmesi önerilirken,  paranoid şizofreniklerde de katı ve hatalı şemaların sorgulanması ve yeni hipotezlerin oluşturulması yönünde çalışılması uygun bulunmaktadır.

Ancak Magaro ve arkadaşlarının (1986) önerdiği yöntemler, bilişsel laboratuar görevleridir. Örneğin, verilen çalışma örneklerinden birinde, 1. aşamada, şizofrenik kişiye iki farklı büyüklükte daire gösterilmekte ve hangisinin büyük olduğu sorulmaktadır. İkinci aşamada ise, 1. aşamanın büyük dairesi ile ondan daha büyük bir daire gösterilerek, yine büyük dairenin hangisi olduğu sorulmaktadır. Bu görevde amaç, uyaranın mutlak özelliklerine göre değil, kavramsal düzeyde bir kurala göre (örn. büyüklük) ve uyaranlar arasındaki ilişkiye göre tepki üretmektir.

Şizofreni tedavisi almış kişilerin dış dünyaya ve sosyal yaşama uyum sağlamadaki güçlükleri gözönünde bulundurulursa ve tedavinin amaçlarından birinin de bu güçlüğün aşılması olduğu hatırlanacak olursa, yukarıda örneği verilen laboratuar görevlerinin, günlük yaşamdaki bilgi işlemeye ne ölçüde katkıda bulunacağı tartışmalıdır. Şizofrenik kişinin sağaltımı kapsamında yer alacak bir bilgi işleme eğitiminin, bu tür laboratuar görevleri yanında, sosyal bilgi işlemeyi de içerecek kapsamda olmasında yarar görülmektedir.

Bu nedenle, bilgi işleme süreçlerine odaklanma önerisi, sınırlı bir “teknik” önerisi olarak değil, kapsamlı bir bilişsel yaklaşım önerisi olarak geliştirilmiştir. Her ne kadar, bu makale çerçevesinde, şizofrenideki temel bilgi işleme güçlüğü, bilişsel temsillerden yararlanamama olarak sınırlanmış olsa da, bunun çok bileşenli ve kapsamlı bir bilişsel işlev olduğu açıktır. Dolayısıyla, bu işlevin geliştirilmesinin, sınırlı laboratuar görevleri ile mümkün olamayacağı ve sürecin bir bütün olarak ele alınması gerektiği düşünülmektedir

Şizofreniyi keşfetmek için yıllardır gösterilen çaba dikkate alındığında, sağaltımında karşılaşılan güçlükleri anlamak da zor olmamaktadır. Bleuler’in tanımıyla, “yarılmış zihin”e yapılan kısa ve uzun keşif gezileri devam edecek gibi görünmektedir.

 

 

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birliği (2000). Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabı (DSM-IV-TR). (Çev. E. Köroğlu). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.

Anscombe, R. (1987). The disorder of consciousness in schizophrenia. In D.R. Hemsley (1993). A simple (or simplistic?) cognitive model for schizophrenia. Behavioral Research and Therapy, 31(7), 633-645.

Banich, M.T. (1997). Neuropsychology: The Neural Basis of Mental Function. Houghton Mifflin Company. Boston, New York.

Bellack, A.S. ve Mueser, K.T. (1993). Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19(2), 317-336.

Bower, G.H. (2000). A brief history of memory research. In E. Tulving ve F.I.M. Craik (Eds). The Oxford Handbook of Memory. Oxford: University Press.

Brown, S.C. ve Craik, F.I.M. (2000). Encoding and retrieval of information. In E. Tulving ve F.I.M. Craik (Eds). The Oxford Handbook of Memory. Oxford: University Press.

Braff, D.L. ve Saccuzzo, D.P. (1985). The time course of information processing deficits in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 142(2), 170-175.

Carr, V., Wale, J. Dewis, S. ve Stephan, L. (1992). The effect of illness duration on perceptual asymmetry in schizophrenia. Schizophrenia Research, 7, 211-216.

Carson, R.C., Butcher, J.N. ve Mineka, S. (1998). Abnormal Psychology and Modern Life, Longman, New York.

Clare, L., McKenna, P.J., Mortimer, A.M. ve Baddeley, A.D. (1993). Memory in schizophrenia: What is impaired and what is preserved? Neuropsychologia, 31(11), 1225-1241.

Collier, C.R. ve Hayne, H. (2000). Memory in infancy and early childhood. In E. Tulving ve F.I.M. Craik (Eds). The Oxford Handbook of Memory. Oxford: University Press.

Corrigan, P.W., Wallace, C.J. ve Green, M.F. (1992). Deficits in social schemata in schizophrenia. Schizophrenia Research, 8, 129-135.

Cutting, J. (1989). Gestalt theory and psychiatry? Discussion paper. In D.R. Hemsley (1993). A simple (or simplistic?) cognitive model for schizophrenia. Behavioral Research and Therapy, 31(7), 633-645.

Er, N. (1995). Bilişsel psikolojinin bilişsel bilimler içindeki yeri. Türk Psikoloji Bülteni, 3, 6-9.

Er, N. (1997). Çalışma belleğinin yapısal ve işlemsel kapasitesinin incelenmesi. Türk Psikoloji Dergisi, 12(39), 1-21.

Frith, C.D. ve Done D.J. (1988). Towards a neuropsychology of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 153, 437-443.

Geçtan, E. (1994) Psikodinamik Psikiyatri ve Normaldışı Davranışlar. Remzi Kitabevi, İstanbul.

Gjerde, P.F. (1983). Attentional capacity dysfunction and arousal in schizophrenia. Psychological Bulletin, 93, 57-72.

Göka E. ve Sağnak, S. (1986). Şizofrenide psikodinamik yaklaşım. Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarmakoloji Dergisi, 4(4), 27-38.

Gray, J.A., Feldon, J., Rawlins, J.N.P., Smith, A.D., Hemsley, D.R. (1991). The neuropsychology of schizophrenia. Behavioral and Brain Sciences, 14(1), 1-19.

Grosh, E.S., Docherty, N.M. ve Wexler, B.E. (1995). Abnormal laterality in schizophrenics and their parents. Schizophrenia Research 14, 155-160.

Gruzelier, J.H. ve Flor-Henry, P. (Eds).(1979), Hemispheric asymmetries of function in psychopathology. In S. Levin, D. Yurgelun-Todd ve S. Craft (1989). Contributions of clinical neuropsychology to the study of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 98 (4), 341-356.

Gur, R.E.  (1977), Motoric laterality imbalance in schizophrenia. A possible concomminant of left hemisphere dysfunction. Archieves of General Psychiatry, 34, 33-37.

Gupta, A. (1993). Differential hemisphere processing of information in schizophrenia. Journal of Psychiatric Research, 27(1), 79-88.

Gur, R.E. (1978). Left hemisphere dysfunction and left hemisphere overactivation in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 87, 226-238.

Hemsley, D.R. (1992). Disorders of perception and cognition in schizophrenia. Revue Européenne de Psychologie Appliquée, 42(2), 105-114.

Hemsley, D.R. (1993). A simple (or simplistic?) cognitive model for schizophrenia, Behavioral Research and Therapy, 31(7), 633-645.

Ingram, R.E. (1986). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Academic Press, California.

John, C.H. ve Hemsley, D.R. (1992). Gestalt perception in schizophrenia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 241, 215-221.

Juola, J.F. (1986). Cognitive psychology and information processing: Content and process analysis for a psychology of mind. In R.E. Ingram (Ed). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Academic Press, California, 51-74.

Kültür, S. ve Mete, L. (1997). Şizofreni. In C. Güleç ve E. Köroğlu (Eds). Psikiyatri. Hekimler Yayın Birliği, Ankara.

Landro, N.I. (1994). Memory function in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavia, 90(384), 87-94.

Levin, S. (1984a). Frontal lobe dysfunction in schizophrenia I. Eye movement impairments. In S. Levin, D. Yurgelun-Todd ve S. Craft (1989). Contributions of clinical neuropsychology to the study of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 98 (4), 341-356.

Levin,S. (1984b). Frontal lobe dysfunction in schizophrenia II. Impairments of psychological and brain functions. In S. Levin, D. Yurgelun-Todd ve S. Craft (1989). Contributions of clinical neuropsychology to the study of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 98 (4), 341-356.

Levin, S., Yurgelun-Todd, D. ve Craft, S. (1989). Contributions of clinical neuropsychology to the study of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 98 (4), 341-356.

Lieb, K., Merklin, G., Reith, C. Schüttler, R. ve Hess, R. (1994). Preattentive information processing in schizophrenia. Schizophrenia Research, 14, 47-56.

Lubow, R.E., Weiner, I ve Feldon, J. (1982). An animal model of attention. In D.R. Hemsley (1993). A simple (or simplistic?) cognitive model for schizophrenia. Behavioral Research and Therapy, 31(7), 633-645.

Magaro, P.A. ve Chamrad, D.L. (1983). Information processing and lateralization in schizophrenia. Biological Psychiatry, 18(1), 29-44.

Magaro, P.A., Jhonson, M.H. ve Boring, R. (1986). Information processing approaches to the treatment of schizophrenia. In R.E. Ingram (Ed). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Academic Press, California, 77-94.

McNally, R.J. (1994). Innovations in cognitive-behavioral approaches to schizophrenia. Behavior Therapy, 25, 1-4.

Merriam, A.E. ve Gardner, E.B. (1987). Corpus callosum function in schizophrenia: A neuropsychological assessment of interhemispheric information processing. Neuropsychologica, 25(1B), 185-193.

Mete, L. (1998) Şizofreni En Uzak Ülke.  İletişim Yayınları, İstanbul.

Perry, W. ve Braff, D.L. (1994). Information-processing deficits and thought disorder in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 151(3), 363-367.

Roth, D.L. ve Tucker D.M. (1986). Neural systems in the emotional control of information processing. In R.E. Ingram (Ed). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Academic Press, California, 77-94.

Saccuzzo, D.P. (1986). An information processing interpretation of theory and research in schizophrenia. In R.E. Ingram (Ed). Information Processing Approaches to Clinical Psychology. Academic Press, California, 195-214.

Schwartz, B.D., Evans, W.J., Sautter, F., Pena, J.M. ve Winstead, D.K. (1992). Deficits in initial feature registration of schizophrenics and substance abusers. Schizophrenia Research, 7, 217-224.

Serok, S., Rabin, C. ve Spitz, Y. (1984). Intensive gestalt group therapy with schizophrenics. International Journal of Group Psychotherapy, 43(3), 431-450.

Spitzer, M. (1993). The psychopathology, neuropsychology and neurobiology of associative and working memory in schizophrenia. European Archieves of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 243, 57-70.

Taylor, M.A., Greenspan, B. ve Abrams, R.  (1979). Lateralized neuropsychological dysfunction in affective disorder and schizophrenia.  American Journal of Psychiatry, 136, 1031-1034.

Wale, J. ve Carr, V.J. (1988). Dichotic listening asymmetries and psychotic symptoms in schizophrenia. In V. Carr, J. Wale, S. Dewis ve L. Stephan (1992). The effect of illness duration on perceptual asymmetry in schizophrenia. Schizophrenia Research, 7, 211-216.

Walker, E. ve Bollini, A.M. (2002). Pubertal neurodevelopment and the emergence of psychotic symptoms. Schizophrenia Research, 54 , 17-23.

Walker, E. ve McGuire, M. (1982). Intra and inter-hemisferic information processing in schizophrenia: A review of the literature. Psychological Bulletin, 92, 701-725.

Weinberger, D.R (1987). Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Archieves of General Psychiatry, 44, 660-669.

Weinberger, D.R., Berman, K.F. ve Zec, R. (1986). Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia I. Regional cerebral bloodflow (rCBF) evidence. In S. Levin, D. Yurgelun-Todd ve S. Craft (1989). Contributions of clinical neuropsychology to the study of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 98 (4), 341-356.

 

 


YUKARI